看见的力量｜叶敏捷临床观察·讲座札记
一、投影上有四个词，我先没讲
今天下午，我和一群精神科医生、心理咨询师一起待了三个小时。
投影上只有四个词：合作、接纳、至诚为人、赋能。
这是动机式访谈常被提起的四大精神。课程开始时，我没有急着解释它们。我说，先看一个孩子。
十五岁。两个月没到校。凌晨两三点还在用手机，白天起不来。父母一开口他就关门，饭也不愿意一起吃。
后来他被带到我的门诊——严格说，他并不知道自己要来。家里的说法大意是，带他出门玩一趟。结果玩到了诊室。
他坐在离我最远的那张椅子上。
他说，他没什么好谈的，是他们非要他来的。
停了一会儿，他又说：“你们不就是想让我回学校吗？”
我把这句话留在了教室里。
我问在座的各位：下一句，你会说什么？
一位学员说：“我会先共情一下：你是被骗来的，这太过分了。然后跟妈妈说，您先出去，我和他单独聊聊。”
这句话听起来很体贴，也确实是在替孩子争取空间。我只问了一句：“‘妈妈先出去’——这叫什么？”
它其实是一个建议。而建议，一般是要征得对方同意的。
所以我在门诊里更常问的是：你想单独谈，还是我们一起谈？妈妈可以待在这里吗？
有时孩子会说，让她出去。那我就对妈妈说：您方便先出去一下吗？
两句话听上去差别很小。但前一句里，做决定的人是我；后一句里，做决定的人是他。
动机式访谈并不只是把命令换成更温柔的说法。它首先要求我们意识到一件事：我是不是又在不知不觉中，替对方握住了方向盘？
我曾问一个多次就诊、对医生很防备的孩子：“那些医生是不是都自以为是，装得很厉害，其实也没什么了不起？”
他愣了一下，笑了。
有时，一个人先发现：在这里我可以不同意、可以抱怨、可以说难听的话，谈话才真正开始。
二、更奇怪的是，他不是睡不着
我们接着往下走。
妈妈在旁边补了一段：他有时天亮才睡，有时白天睡，我都不知道他活在哪个时区；这样下去身体要垮的，你看他瘦成什么样。
我停下来，问在座的各位：听完这段，你心里冒出来的第一个念头是什么？
有人说：担心。担心他的身体。
我说，很对。那么带着这份担心，你接下来最想做的事是什么？
有人笑了：“想改他。”
于是问题一个一个堆上来：手机要不要收？作息怎么调？明天几点起？能不能先去半天？
这些都需要谈。我自己在门诊里也天天谈。
但那一次我先问了一个很常规的问题：你这么晚睡，是睡不着，是舍不得睡，还是不想睡？
他说：我就不想去睡。
“睡不着”“舍不得睡”和“不想睡”，指向的困难可能并不一样。它们也可能同时存在，背后还可能连着情绪、焦虑、作息节律或别的问题，这些都需要评估，不能靠一句话下判断。
但当一个孩子说“我不想睡”，这至少是一个值得停下来好奇的信号。
那天在课堂上，我没有急着往下说。我说：奇怪。这里还有东西没出来。
三、他推迟的不是睡觉
课上到这里，我借用一个孩子曾经表达过的意思，把那层东西说了出来：
“我一睡下去，明天就来了。又是痛苦的一天。”
这句话一旦出现，诊室里的问题就变了。
他不是不愿意睡觉。他是在推迟明天。
明天可能意味着学校，意味着又一次发现自己跟不上，意味着父母那张担心的脸，意味着再一次证明：我没办法成为你们期待的样子。
夜晚，也许已经成了他一天里唯一可以暂时躲开这些的地方。
他当然知道熬夜不好。这件事不需要我们教他。
可在那个时刻，他首先要解决的，不是明天怎样起床。而是：怎样让此刻不要那么快结束。
当我们听见这一层，问题就不再只是“怎样让他早点睡”，而变成了：这份晚睡，正在替他挡住什么？如果暂时没有它，他要怎样度过眼前这一晚？
这不是赞同他继续熬夜，更不是说边界、睡眠和学校都不重要。而是在改变一个行为之前，先看见它为什么会出现。
有些看起来让人担心的行为，也许曾经帮一个人撑过某个难以承受的时刻。如果我们只想尽快把它拿走，却没有理解它承担了什么，他往往只能更用力地抓住它。
四、“你们不就是想让我回学校吗”
这句话，常常让父母很委屈。我们当然想让你回学校。难道这不是为了你好？
是的。父母被孩子的状态吓住了。医生也不可能对风险、治疗和未来没有判断。
可是，当一个孩子一进诊室就感觉到所有人都带着同一个答案来，他首先需要做的，往往不是思考改变。而是保护自己。
他会沉默。会说“我不知道”。会反驳“你们根本不懂”。也会把椅子拉得更远一点。
越是被推着往前走，他越要用力证明：我的生活，不能全由你们决定。
五、那如果有自伤、自杀风险呢
课程进行到这里，一位同行提出了一个不能回避的问题。
她说她跟过我几次门诊。当时她就问过我：孩子已经这样了，为什么不直接强制住院？
那天她说得更坦白：“我到现在，底层代码还在较劲。”
她说，如果要真的完全接纳，她就得接纳对方去伤害自己；她也害怕——今天理解到位了、完全接纳了，人回家之后出了事，怎么办？家属会不会投诉？
这是精神科医生、心理咨询师和所有父母真正害怕的地方。她把它说出来了。
我当时回答她：精神科治疗如果只剩下风险管理和症状控制，而失去了理解人与建立关系的能力，就会少掉很重要的一部分。
但那天我更想讲一个人。
一位成年住院患者，曾在情绪极度绝望时强烈要求离开病房，并表达了明显的风险。他提出，只有和我谈过以后，才愿意再决定是否留下。
我过去坐下，问他这段时间怎么了。
他说了一遍他的绝望：反正在这里也没有用，出去还是老样子，自己已经是个累赘。
我说，这是你现在的状态。过一段时间，你可能会有不一样的想法。
他说他在这里待不住，怕自己失控。我说：在这里不能伤人，也不能伤自己。你在我们这儿，我们就要保护你。
后来，他愿意留下。他说，自己第一次感到：这里不是急着制服他，而是在保护他。
安全措施当然重要，该守的必须守住。但我想说的是：有些人愿意配合保护，不只是因为被限制住了，也因为他终于确认——这里有人在认真保护他，而不是急着制服他。
接纳，不是撤除风险评估，不是把一个人独自留在危险里。理解自伤在某个时刻承担了调节痛苦的功能，不等于赞同自伤；理解一个人为什么想死，也不等于我们对死亡保持中立。
风险仍然要评估，安全仍然要守住。必要时，监护、住院和其他保护性干预都必须采取。
但保护一个人，不必等于夺走他的声音。即使需要采取保护措施，我们仍然可以告诉他：“我看见你现在真的很难受。”“我也担心你一个人会有危险。”“这一步我们需要先一起守住。你最担心什么？有哪些事，你还希望自己能参与决定？”
危险的时候，方向盘我们会暂时扶一下。但要告诉他，我们为什么扶、扶到哪里、他还能决定什么。
我了解疾病、风险和治疗；他了解自己的生活、痛苦和承受能力。真正可行的改变，需要把这两种经验放到同一张桌子上。
这也是我理解的合作。不是谁放弃自己的位置，而是我们不再把彼此放到对立面。
六、如果重新开始
课程快结束时，我又回到最初那个孩子。
他坐得离我很远，说他没什么好谈的，是他们非要他来的；说你们不就是想让我回学校吗。
如果现在重新开始，我也许会对他说：
“你已经感觉到，大家好像都带着一个答案来，希望你同意。”“今天我们先不急着谈回不回学校。对你来说，什么值得先谈一谈？”
这句话不保证他马上愿意说。也不保证他因此愿意回学校、放下手机或接受治疗。
但至少在这个时刻，我们不再站在他的对面，等着把他带回我们认为正确的轨道。
我们先让他知道：这里有人愿意听一听，他为什么走到了今天的位置。
尾声
动机式访谈不是更高级的话术，也不是把人说服得更舒服。它是一种关系中的位置。
我可以带着专业判断靠近你，但不急着用判断定义你；我可以有改变的方向，但不替你走完这条路。
我愿意看见你的痛苦，也愿意相信：在痛苦、症状和疾病之外，你仍然拥有理解自己、作出选择和重新发展的能力。
而我们这些想帮忙的人，最难的往往是这一点——越焦虑，手越容易伸向别人的方向盘。
我们治疗青少年，不只是在追求他重新回到学校。更重要的是，帮助他重新拥有感受、表达、选择和向前走的力量。
有时，改变并不从更有力的劝说开始。它从一个人终于不必急着保护自己开始。
有时，改变并不从更有力的劝说开始。它从一个人终于不必急着保护自己开始。
叶敏捷｜温州医科大学附属康宁医院 · 恬真堂儿童青少年心理中心 主任医师
文中门诊与课堂片段均经过去识别化、合并和文字整理，人物身份、关系、时间及部分非核心细节已作处理，不对应任何单一可识别个体。
如果孩子已经出现持续的情绪低落、拒绝上学、长期失眠，或任何自我伤害的念头与行为，请不要只依靠改变沟通方式来解决，请及时寻求专业评估与帮助，或就近就医。若已出现明确的自杀计划、准备行为，或家人无法确认其安全，请立即前往急诊或联系当地急救系统。